АКТ
о выполнении технических условий 
№		от «		»		20		г.	
                                                       ООО «ДальЭнергоИнвест»	,
(полное наименование сетевой организации)
именуемое в дальнейшем                                       ООО «ДальЭнергоИнвест»	,
(сокращенное наименование сетевой организации)
в лице             Генерального директора Пак Дмитрия Енгиновича            	, действующего
(ф.и.о. лица – представителя сетевой организации)
на основании     Устава	, с одной стороны,
(устава, доверенности, иных документов)
и  	,
(полное наименование заявителя – юридического лица,
ф.и.о. заявителя – физического лица)
именуемое в дальнейшем  	,
(сокращенное наименование заявителя)
в лице  	,
(ф.и.о. лица – представителя заявителя)
действующего на основании  	,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Характеристики присоединения по техническим условиям от		

№		к договору о технологическом присоединении от		№		.	
2. В ходе проверки рассмотрено выполнение

(перечень требований, пунктов технических условий)
3. Максимальная мощность (всего)		кВт, в том числе:	
присоединяемая максимальная мощность (без учета ранее присоединенной

(существующей) максимальной мощности)		кВт;	

ранее присоединенная максимальная мощность		кВт.	

Категория надежности электроснабжения		кВт.	
Перечень точек присоединения:
№	Источник питания (наименование
питающих линий)	Описание точки присоединения	Уровень напряжения
(кВ)	Максимальная мощность (кВт)	

4. В ходе проверки произведено рассмотрение следующих документов, представленных в целях подтверждения выполнения технических условий:
	.
(указываются перечень и реквизиты документов, представленных заявителем и (или)
сетевой организацией в целях подтверждения выполнения технических условий)
5. Проведен осмотр электроустановок заявителя

(перечень электроустановок, адрес)
сетевой организацией в лице  
(должностное лицо сетевой организации)
с участием   	,
(должностное лицо субъекта оперативно-диспетчерского управления)
	,
(ф.и.о., телефон, наименование организации, адрес)
построенных (реконструированных) в рамках выполнения технических условий

от		№		к договору о технологическом присоединении	

от		№		.	
В ходе проведения осмотра установлены:
перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру:
	;
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей,
проводов, характеристики линий и др.)
устройства релейной защиты, сетевой, противоаварийной и режимной автоматики:
	;
(виды релейной защиты и автоматики и др.)
автономный резервный источник питания:
	.
(место установки, тип, мощность, напряжение и др.)
6. По результатам проверки установлено, что мероприятия,
предусмотренные техническими условиями (этапом технических условий), выполнены

	.

7. Прочие отметки:
	.

Должностное лицо
сетевой организации		Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)	

(должность)		(должность)	

	/				/		
	/				/		
(подпись)		(ф.и.о.)		(подпись)		(ф.и.о.)